АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАЕМЩИКА 

1.	Характеристика запрашиваемого займа:

Сумма
(в рублях)	Срок займа
(в месяцах)	Целевое использование займа 
(для чего оформляете заем?)	Какого числа удобно платить?	

2.	Сведения о Заемщике:

Фамилия Имя Отчество

	
Фамилия до изменения
(если менялась)		
Дата рождения
		
Паспорт
Когда и кем выдан	серия ______________ номер __________________________
дата выдачи ____________________ выдан _________________________________
______________________________________________________________________	
ИНН		
СНИЛС		
Адрес регистрации
(прописка по паспорту)		
Адрес проживания
		
Контактные телефоны 
(указать  телефоны: свой и близких родственников, 
кроме поручителей)
	
Телефон 1(свой)________________________________________________________ 

Телефон 2(родственник 1)________________________________________________
ФИО_________________________________________________________________ 
Кем приходится________________________________________________________

Телефон 3(родственник 2)________________________________________________ 
ФИО_________________________________________________________________
Кем приходится________________________________________________________ 	
Адрес электронной почты		
Семейное положение
	    Холост / не замужем         ⁮  Разведен / Разведена
    Женат / замужем                ⁮  Вдовец / вдова              ⁮ Гражданский брак	
Информация о детях	Количество детей ____
Годы рождения детей: первого ________, второго ________, третьего _________	
Образование	    начальное           ⁮   неполное среднее            ⁮   среднее-специальное
    среднее	              высшее                             ⁮   незаконченное высшее	
Место работы
(наименование организации)	
	
Адрес организации 		
Имя, отчество и телефон непосредственного руководителя		
Сфера деятельности организации		
Дата начала работы 
в этой организации		
Занимаемая должность	

3.	Информация о Ваших доходах:
Заработная плата заемщика
		
Заработная плата мужа/жены заемщика		
Прочие доходы
(пособие, пенсия и т.д.)		

4.	Недвижимость, находящаяся в Вашей собственности:      ⁮         Нет недвижимости
Вид недвижимости
(квартира, комната, жилой дом, зем.участок и т.д.)	Размер доли	Другие собственники	Площадь объекта	Адрес объекта	

					

					

5.	Автотранспорт, находящийся в Вашей собственности:	             Нет автотранспорта
Марка	Способ владения (собственность,
ген. доверенность)	Автокредит
(да/нет)	Год выпуска	Рыночная стоимость	Регистрационный номер	

6.	Имеете ли Вы кредит? 				                         Нет кредитов
Название банка	Первонач. сумма  кредита, руб.	Остаток долга, руб.	Дата окончания выплат по кредиту	Ежемесячный платеж, руб.	

					

					

7.	Являетесь ли Вы поручителем?			                        Поручителем не являюсь
Название банка	Первонач. сумма  кредита, руб.	Остаток долга, руб.	Дата окончания выплат по кредиту	Ежемесячный платеж, руб.	

					

8.	Сведения о Вашем/Вашей супруге:	                                       	           Нет супруга/супруги

Фамилия Имя Отчество		
Дата рождения
		
Адрес проживания
		
Контактные телефоны (домашний, мобильный)		
Место работы 
(наименование организации)		
Занимаемая должность	

9.	Имеет ли Ваш супруг(а) кредит?    			                         Не имеет

Название банка	Первонач. сумма  кредита, руб.	Остаток долга, руб.	Дата окончания выплат по кредиту	Ежемесячный платеж, руб.	

					
 
10.	Обеспечение кредита: 

Поручительство физического лица (Ф.И.О. поручителя(ей)):

_______________________________________________________________________________________________

Залог недвижимости (вид объекта, адрес):
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Залог автомобиля: 

Марка______________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер________________________________________ Год выпуска____________________________

Откуда Вы узнали о КПК «Урал-Финанс» (укажите источник)___________________________________

Оставляли ли вы онлайн-заявку на звонок?	 Да		 Нет

Являетесь ли Вы публичным должностным лицом* или его родственником? 	 Да		 Нет

Настоящим даю согласие КПК «Урал-Финанс» на получение и предоставление по своему усмотрению любой информации о моей кредитной истории /кредитных отчетов обо мне в любом бюро кредитных историй в целях заключения и исполнения договора займа.

Подпись ___________________________

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с условиями Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных». Согласен(-на) на обработку и передачу КПК «Урал-Финанс» любых персональных данных в отношении меня, истребование необходимых сведений (персональных данных обо мне) у любых третьих лиц в рамках действующего законодательства. Данное согласие дано на неопределенный срок.

Подпись ___________________________

Я подтверждаю, что все сообщенные мной в Заявлении сведения, необходимые для заключения со мной договора, соответствуют действительности на нижеуказанную дату.
Все документы/копии, предоставленные для рассмотрения в КПК «Урал-Финанс» заемщику не возвращаются. КПК «Урал Финанс» имеет право отказать в выдаче займа без объяснения причин.

*Публичное должностное лицо - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе государства-участника на постоянной или временной основе, за плату или без оплаты труда, независимо от уровня должности этого лица.